1、 行业下一个增长引擎：商业健康险
根据 2019 年中国银保监会新修订的《健康保险管理办法》，健康保险（即本文 所称的商业健康险）指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给 付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入保险、护理保险以及 医疗意外保险等，是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，经营主体主要为 健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司以及其他经银保监会批准可以经营 短期健康保险业务的公司。
1.1、 必然趋势：政策不断强调和鼓励商业健康险发展
“健康中国”战略背景下，商业健康险发展逐渐受到重视。2015 年 10 月，党的十八届五中全会提出推进健康中国建设。2016 年 10 月中共中央、国务院制定 了《“健康中国 2030”规划纲要》，纲要的战略主题是“共建共享、全民健康”， 实现全民健康成为国家发展工作的重点环节。2017 年 1 月，随着《“十三五” 卫生与健康规划》出台，国家更加注重把人民健康放在优先发展的战略地位，更 加注重预防为主和健康促进，更加注重提高服务质量和水平，实现发展方式由“以 治病为中心”向“以健康为中心”转变，商业健康险的发展也逐渐受到重视。
政策密集出台，商业健康险向多元化、多层次方向发展。早在 2013 年发布的《国 务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中便已开始鼓励险企开发与健康管理 服务相关的商业健康保险产品。随着国家对全民健康的不断重视，注重疾病治疗 和事后费用报销的传统医疗保险已经不能满足“健康中国”战略提出的新要求， 因此以预防为核心的健康管理受到越来越多的关注，政策也随之密集出台，其中：
（1）2019 年 7 月，国务院发布《关于实施健康中国行动的意见》，鼓励金融机 构创新健康类产品和服务，这对我国商业健康险的发展提出了新的要求和期待；
（2）2019 年 11 月，银保监会正式发布了《健康保险管理办法》，该办法鼓励了保险公司发展健康管理服务，通过提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康 体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低人民的健康风 险，减少疾病损失。
（3）2020 年 9 月，《中国银保监会办公厅关于规范保险公司健康管理服务的通 知》发布，该通知对保险公司提供健康管理服务的行为进行了规范，进一步促进 商业健康保险稳健发展。
（4）2021 年 6 月，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险 业务的通知》鼓励保险公司将健康管理服务纳入保障范围。
（5）2021 年 9 月，国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》，鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险 产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范 围；同时支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。
这一系列的国家政策的出台，一方面促进了险企为被保险人提供更好的健康管理 服务，使商业健康险不再局限于经济补偿，而是真正回归保障；另一方面促进了 商业健康保险产品的创新，助力商业健康险向多元化和多层次方向发展。
1.2、 发展土壤：健康需求升级，支出负担加重
1.2.1、老龄化背景+疫情影响下，健康险需求将加速升级
我国老龄化程度不断加深，预计 2050 年 60 岁以上人口占比将达 34.62%。我国 正加速进入老龄化社会，65 岁以上人口占比从 2015 年的 10.47%提升至了 2021 年的 14.2%。根据联合国经济和社会事务部的预测，未来 60 岁以上的各年龄段 人口占比将持续提升，预计 2050 年我国 60 岁以上人口占比将达到 34.62%，将 超过同期美国的 28.18%、英国的 31.62%、法国的 33.67%和澳大利亚的 28.65%。
老年人群慢性病频发，重疾发生率随年龄的增长而增加，健康风险将逐渐加大。 老年人群多患有慢性疾病，中国疾控中心慢病中心主任吴静指出，中老年人易多病共患，我国接近 75%的老年人群至少患有一种慢性病，而 1/5 的老年人患有 三种及以上的慢性病，需综合防控。同时，年龄的增长也将伴随着重大疾病风险 的增加，根据 2020 版最新定义的重大疾病经验发生率表，6 重度疾病病种（男/ 女）和 28 重度疾病病种（男/女）的发生率均随年龄的增长而增加，其中 50 岁 以后重疾发生率开始出现明显的上升趋势，60 岁以后则开始陡增。因此，在我国老龄化程度未来将持续加深的背景下，预计未来市场对健康风险保障的需求将 加速提升。
城镇居民生活水平逐渐提升，疫情影响下医疗保健支出刚性属性更加凸显，预计 未来健康险需求将加速升级。
（1）2021年全年人均可支配收入增加至 4.7 万元/人。近年来，我国城镇居民 每年人均可支配收入以较稳定的增速不断增加，由 2013 年的 2.6 万元/人增加至 2021 年的 4.7 万元/人，复合增速为 7.7%。
（2）2021 年恩格尔系数相比 2013 年降低了 6.4pct。近年来，我国城镇居民家 庭恩格尔系数不断下降，从 2013 年的 35.0%降低至 2019 年的 27.6%，下降了 7.4pct， 2020-2021 年受疫情影响略有回升，但 2021 年（28.6%）相比 2013 年仍降低了 6.4pct；
（3）疫情影响下，医疗保健支出刚性属性更加凸显。
从增速来看，在城镇居民人均消费性支出中，医疗保健支出由 2005 年的 601 元/人增加至 2021 年的 2521 元/人，复合增速为 9.4%，除 2020 年受疫情影 响外，均保持上升趋势，且 2021 年同比增速达 16.1%，增幅较 2019 年仍扩 大 4.5pct；
从占比来看，2005-2013 年城镇居民人均消费性支出中，因居住支出占比和家 庭设备用品及服务支出占比逐年提升，医疗保健支出占比略下降，但在 2013 年以后居住支出占比和家庭设备用品及服务支出占比开始维持在稳定水平，医 疗保健支出占比则开始逐渐提升，从 2013 年的 6.1%提升至 2021 年的 8.3%， 疫情影响下居民消费意愿虽有所降低，但 2021 年医疗保健支出占比仍提高至 8.3%的历史最高水平，医疗保健支出刚性属性更加凸显。
因此我们认为，老龄化背景+疫情影响下，市场对健康风险保障的需求将不断增 加，随着未来人们生活水平的不断提高，消费逐渐从生存型消费（如食品支出） 转向发展型消费（如医疗保健支出）甚至享受型消费（如奢侈品），消费者对商 业健康险的需求将加速升级。
1.2.2、较重的财政与自付负担为商业健康险发展创造沃土
我国基本医疗保险以保基本为原则，将推进建立多层次医疗保障制度体系。不同 国家法定医疗保障制度有所不同，例如英国实行全民免费医疗保障制度，德国、 法国、日本等实行全民高水平社会医疗保险制度，政府会承担大部分医疗支出费 用；美国的法定医疗保障制度覆盖范围有限，主要针对低收入成年人、儿童、孕 妇、老年人和残疾人，其余群体主要依赖商业医疗保险。我国基本医疗保险制度 包含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，主要以保基本为原则，截至 2021 年，共有 13.6 亿人参加基本医疗保险，参保率稳定在 95%以上，已基本 实现全民覆盖目标。2020 年 2 月国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意 见》，提出我国将推进建立多层次医疗保障制度体系。具体可分为四层：
（1）第一层为政府主导的基本医疗保险（包含城乡居民基本医疗保险与城镇职 工基本医疗保险）、大病保险（保险公司经办）和政府负责的医疗救助，作为以 满足全民基本医疗保障需求的法定医疗保障，其中大病保险主要目的为解决“因 病致贫和因病返贫”问题，责任范围受限（医保目录内），免赔额度较高，保险 金额较低。
（2）第二层为用人单位以激励员工和增进员工福利为目的举办的企业补充医疗 保险，作为城镇职工基本医疗保险的进一步补充，职工可自主选择参与；
（3）第三层为商业保险公司提供的商业健康险，主要针对基本医保报销后需个 人自付部分进行补偿或报销，由投保人根据自身需求自行选择相应产品进行投 保，产品种类多，报销范围较广；
（4）第四层为建立在社会捐赠和互助基础上的社会慈善公益和医疗互助，主要 目的为帮助解决困难群体的疾病医疗问题。
我国基本医疗保险参保人数及基金累计结余增速均承压，财政负担较重。目前我 国基本医疗保险覆盖率已稳定在高位（95%以上），2017 年因医保整合后统计 口径变化等原因，期末参保人数迅速增加，2018 年开始同比增速急速下滑，截 至 2021 年底，我国基本医疗保险参保人数同比增速仅 0.2%，高覆盖率下预计 未来增长空间有限；同时，我国基本医疗保险基金累计结余增速也呈下行趋势， 截至 2021 年底，基金累计结余为 3.61 万亿元，增速仅 14.7%，预计未来财政 压力将进一步增加。
我国卫生总费用增速快于 GDP。我国卫生总费用不断增加，2010-2020 年复合 增速为 13.7%，且其占 GDP 比重逐年提升，截至 2020 年，我国卫生总费用为 7.2 万亿元，占 GDP 比重为 7.1%，较 2019 年增加 0.5pct。
从占比来看，社会卫生支出占比最高。我国卫生总费用承担主体主要有政府、社 会和个人，其中：
政府卫生支出指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险 行政管理、人口与计划生育事务支出等各项事业的经费；
社会卫生支出指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括社会医疗 保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费 收入等；
个人现金卫生支出指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，包括享 受各种医疗保险制度的居民就医时自付的费用。可分为城镇居民、农村居民个 人现金卫生支出，反映城乡居民医疗卫生费用的负担程度。
政府卫生支出占比与社会卫生支出占比均呈上升趋势，其中政府卫生支出自 2011 年以来便稳定在 30%左右，截至 2020 年为 30.4%；社会卫生支出占比自 2001 年的 24.1%提升至 2020 年的 41.9%，成为了最主要的支出主体，且主要 为医保支出（2020 年基本医保基金支出占社会卫生支出比例达 69.5%）；个人 现金卫生支出占比虽逐年下滑，由 2001 年的 60.0%降至 2020 年的 27.7%，但 由于总费用的增加，个人现金卫生支出金额每年仍在提升，2020 年支出金额达 2.0 万亿元，增速为 6.9%。
根据国务院发布的《“健康中国 2030”规划纲要》提出的目标，2030 年将个人 卫生支出占比降至 25%，由于政府和社会为卫生费用的主要承担方，其中社会 卫生支出中基本医保支出占绝大部分，因此，在此规划下预计未来政府和社会需 要承担更多的医疗保障开支，财政压力将进一步增加。
对比海外，我国自付卫生支出占比偏高，个人负担较重。我国基本医疗保险严格 按照医保目录中的责任范围进行赔付，以保基本为原则，赔付范围及比例均有一 定限制，若无商业健康险的有效补充，居民自身仍将承担大量医疗费用支出。根 据 WHO 数据，2019 年我国自付卫生支出占比为 35.2%，在国际上属于较高水 平，分别超英国/德国/美国 18.2pct/22.4pct/23.9pct，超世界平均水平 4.4pct， 个人负担偏重。同时，我国卫生支出占 GDP 比例处于较低水平，低于世界平均 水平 1.2pct，叠加该比例的不断上升趋势，未来我国卫生总费用还将进一步提 升。
因此我们认为，较重的财政与自付负担将为商业健康险发展创造沃土。一方面， 随着卫生支出的不断增加以及基本医保基金累计结余增速下滑，财政压力将进一 步增加；另一方面，基本医疗保险责任范围及赔付比例受限，仍有大量费用需要 居民“自掏腰包”，亟需商业健康险的补充报销。
1.3、 市场可期：商业健康险未来发展空间仍大
健康险保费收入增速放缓，但市场份额不断提升。作为基本医疗保险的有力补充， 商业健康险能够满足居民除基本保障以外的多样化和个性化健康需求，我国健康 险保费收入持续增长，2017 年以来随着监管强调“保险姓保”以及各险企陆续 开始寿险改革，保费增速有所放缓，但健康险市场份额不断提升，截至 2021 年 底，健康险保费收入占人身险比例为 25.4%，较 2020 年提升 0.9pct。由此可见， 自寿险行业进入脱离“人海战术”的转型期以来，虽然整体保费增速承压，但保 费结构正在发生改变，居民保险消费正在逐渐向健康险转移。
对比海外，我国健康险深度及密度偏低，未来发展空间仍大。2010 年以来，我 国健康险深度及密度迅速增加，但对比海外，截至 2019 年（美国为 2020 年）， 我国健康险密度 73 美元/人，深度 0.7%，远低于美国（3348 美元/人，5.1%）、
澳大利亚（675 美元/人，1.2%）、德国（554 美元/人，1.2%）等国家，英国 由于实行全民免费医疗保障制度，商业健康险深度低于我国。因此，随着我国城 镇居民医疗保健支出占比的不断增加，预计市场对健康险需求会进一步增加，未 来发展空间仍大。（报告来源：未来智库）
2、 产品创新与市场细分有助于释放需求
我国商业健康险以医疗保险与疾病保险为主，其中重疾险占比最高。
（1）商业医疗保险主要赔付被保险人发生的医疗和康复费用，分为费用补偿型 和定额给付型：费用补偿型即根据实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的 标准确定保险金数额，但不得超过实际发生金额；定额给付型即按照约定的数额 给付保险金，与实际花销没有必然联系，只与购买额度有关，例如领取固定金额 的住院补贴。
（2）重疾险是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、 脑溢血等为保险责任，当被保险人患有上述疾病时，由保险公司给付约定额度保 险金的商业保险行为。
（3）截至 2021Q1，人身险公司健康险保费收入中，医疗保险、疾病保险、护 理保险、失能收入保险、医疗意外保险占比分别为 29.92%、68.46%、1.51%、 0.04%、0.07%，其中，医疗保险占比呈上升趋势，疾病保险中重疾险占比达 61.71%，为健康险保费收入最主要的来源。
从增速来看，20Q2-21Q1 医疗保险与疾病保险均保持较稳定增速，其中重疾险 在 21 年 1 月“炒停售”影响下，需求提前释放，21Q1 较 20Q4 增速提升 5.0pct， 护理保险、失能收入保险与医疗意外保险因处于发展初期，基数小，占比极低， 在疫情等外在因素影响下，增速波动较大。
疫情影响下，2020 年长险新单销售承压，但短期险增速可观。医疗保险与疾病 保险保费收入在 20Q2 和 20Q4 均有不同程度的承压，主要是由于疫情影响下居 民储蓄性动机增强，消费意愿降低。但价格相对较便宜的短期险在 20Q2 和 20Q4 增速均可观，可见居民对健康险需求意愿并未降低。2021 年 1 月，因新旧重疾 险定义切换，各险企加大对旧产品宣传导致需求大量提前释放，21Q1 重疾险长 险新单同比增速达 45.32%，带动疾病保险保费增加 46.43%，医疗保险长险新 单也在疫情转好下增速恢复至 10.65%。
2021 年以来，健康险单月保费收入同比增速呈下滑趋势，预计主要受重疾险和 医疗险保费承压影响。目前，重疾险因需求提前大量释放而后续支撑力不足，医 疗险因惠民保“井喷式”挤压暂时受到了一定程度的负面影响，同时在行业代理 人大量清虚背景下复杂型产品销售受阻。
我们认为重疾险与医疗险短期增长的承压主要受产品价格（消费意愿）、产品设 计（刺激需求）以及销售渠道（高质量代理人）的影响，未来能否突破增长瓶颈 也将取决于该三方面能否得到解决。
2.1、 重疾险：瓶颈期只是暂时的，未来仍是主力产品
重疾重定义虽导致新产品销售承压，但同时也利好费率厘定：
（1）旧产品“炒停售”，需求提前释放导致后续支撑力不足。2020 年 11 月， 中国保险行业协会与中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范 （2020 年修订版）》，同时，银保监会为规范重大疾病保险产品开发销售行为， 发布《关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》，规定 2021 年 2 月 1 日起，旧产品全线下架，保险公司只能销售新定义下的重疾新产品。各保险公 司纷纷在 2021 年 1 月份加大了对重疾旧产品的宣传，通过“择优理赔”的方式 “炒停售”，重疾旧产品销售量大增，需求提前释放，导致 2 月以后新产品销 售乏力。
（2）重疾经验发生率表更新，产品定价将更为准确，利好死费差益。重疾险作 为占比最高的高 Margin 产品，利润主要来源于死差和费差，在目前市场低利率 环境下，有助于险企减少对利差的依赖，同时提振 NBV。随着重疾新规落地， 重疾经验发生率表也随之更新，利于保险公司基于最新经验数据进行精算定价 （包括针对粤港澳区进行差异化定价），产品价格将更为准确，利好险企提升死 费差益。
各公司重疾险产品主要承保责任差异不大，主要靠增加额外给付等特色权益增强 竞争力。目前，市场上重疾产品的主要保障范围、赔付次数和赔付比例等都差别 不大，同质化现象较为严重，因此在基本责任的基础上增加其他特色权益将成为 各公司提高市场竞争力的有效途径：
（1）平安福 21 设置额外给付责任，一方面，被保险人在 70 岁前，若在发生重 症/身故之前发生过轻症/中症疾病，可获得额外赔付；另一方面，平安福 21 设 置“平安 RUN”，将“保障”与“健康”有机结合，通过“越运动、越健康、 越奖励”的机制吸引客户，将运动目标由易到难分阶段设计成周、月、年，循序 渐进让更多的被保险人合理设立运动目标，固化运动习惯，获得保障增长的同时 也能收获健康身体。在平安福 21 中，被保险人若能达到相应的运动标准，则发 生轻症/中症/重症/身故后，可获得额外赔付，不同运动标准设置了不同的赔付 提升额度。
（2）国寿福盛典版 A 款设置可选责任，其一是投保人可以选择购买额外给付责 任，即重大疾病额外给付保险金、特定心脏或脑部重大疾病额外给付保险金、特 定重度恶性肿瘤额外给付保险金；其二是投保人可以选择购买重度恶性肿瘤保险 金及重度恶性肿瘤豁免保险费。同时，国寿福也设置了转换年金权益。
（3）太保金典人生设置多项额外给付责任，包括成人特定重大疾病额外给付保 险金、特定疾病额外给付保险金、前症疾病额外给付保险金；同时，金典人生也 设置了转换年金权益。
（4）新华健康无忧专享版设置了豁免保险费权益，被保险人初次发生中症或轻 症后，可免交续期保险费，并依旧享有剩余期限的保障权益，主要通过直接优惠 价格的方式吸引客户。
（5）友邦保险友如意顺心版的特色之一是“天天向上”保额递增计划，被保险 人若能完成每日步数打卡计划，且每月完成相应的打卡天数要求，则可获得额外 的保障保险金，最高可享受 50%的保额增长；特色之二是“愈从容”重疾专案 管理服务，该服务打造了一支拥有医生及护士从业背景的自有专属服务团队，依 托友邦已经签约的近 650 家优质医疗机构资源网络，由重疾专案经理根据被保 险人的不同情况，为其提供优质医疗资源安排，包括国内专家门诊安排和住院/ 手术安排，以及术前指导与术后关怀等服务。同时，友邦在 2021 年 9 月将“健 康友行”APP 升级为“友邦友享”APP，所有客户均可通过该 APP 享受积分兑 换权益。
增加可选责任将提升投保人灵活选择空间，使产品受众面更广。不同客户群体个 人风险偏好不同，会对产品产生不一样的需求，增加可选责任一方面可以使投保 人根据自身需求及购买力灵活选择相应责任，另一方面不同责任的选择可使产品 获得更广泛的认可，受众面更广。
差异化设计可进一步提升产品吸引力，渗透不同群体。根据《Cancer Statistics in China，2015》估计数据，男性最常见的 5 种癌症按降序排列为：肺癌、胃癌、 肝癌、食道癌和结直肠癌，约占所有癌症病例的三分之二；女性最常见的 5 种癌 症按降序排列为：乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌和食道癌，占所有癌症病例的 近 60%，仅乳腺癌就占女性所有新发癌症的 15%。可见不同性别癌症发病概率 不同，目前较为常见的女性特定疾病保险承保范围主要在女性独有的疾病上（如 乳腺癌等），但实际上例如肺癌、胃癌等疾病，虽男性发病率更高，但同时也是 女性的高发疾病之一。未来重疾险若能根据不同发病率，针对不同群体设计更具 有差异化的产品（主要是差异化责任范围），更具有针对性的产品一方面可渗透 不同群体，另一方面可提升产品性价比，刺激购买需求。
高净值人群规模增加且趋于年轻化，重疾险未来需求空间仍大。
（1）银保监会副主席黄洪在银保监会国务院政策例行吹风会上提到，过去几年 许多内地人在香港地区买保险，大多均购买健康保险，尤其以重疾险为主，其中 一个重要原因是香港地区的健康保险尤其是重疾险产品价格比内地更便宜。而近 几年内地加大了疾病发生率表的修订完善和对保险公司降低管理成本的监管政 策措施，内地不少公司在售的主流健康保险特别是重疾险产品，价格上已与香港 地区基本无差异。由于重疾险产品较为复杂，较依赖线下代理人，在价差缩小及 疫情影响下，预计未来市场对香港重疾险产品的需求将逐渐转回内地。
（2）根据招商银行发布的《2021 中国私人财富报告》预测，个人可投资资产超 过 1 千万的人数将由 2008 年的 30 万人增长至 2021 年的 296 万人，复合增长 率达 19.3%；同时，2021 年 30 岁以下/30-39 岁高净值人群占比分别为 10%/32%，较 2019 年分别提升 5pct/8pct，可见我国高净值人群规模不断增加， 且 40 岁以下占比明显提升。
（3）重疾险产品价格与年龄密切相关，年龄越大风险便越大，价格也就越贵， 产品一般会将投保年龄上限设置在 50-65 周岁，且许多重疾产品价格随着投保人 年龄增长可能出现保费倒挂情形，因此年轻时期投保重疾险更为划算，年轻群体 是重疾险最主要的受众群体。
因此，随着高净值人群规模增加及逐渐年轻化，叠加重疾险产品价格降低，未来 需求空间仍大。
困境主要来自供给端。重疾险目前销售动力不足主要有两个原因：一方面是重疾 重定义下需求提前释放，新产品创新性不足，未能刺激潜在需求释放；另一方面 是重疾险产品较为复杂，需要高质量代理人对其进行讲解，而目前行业正处于告 别“人海战术”的转型阵痛期，各保险公司纷纷大量清虚，销售人力不足。
重疾险需求并未减少，瓶颈期只是暂时的。我们认为未来重疾险产品若能加大创 新力度，通过区域定制、人群细分和设置多项可选责任以提高产品性价比和扩大 产品受众面，随着新高质量代理人的招募与培育，重疾险未来仍是主力产品。
2.2、 医疗保险：短期承压，长期看好中端市场
2.2.1、惠民保对百万医疗险的挤压只是暂时的
百万医疗险兴起，但增速呈下滑趋势。百万医疗险是一款保费低、保额和免赔额 高的费用补偿型医疗保险产品，前期发展迅速，但近期保费增长承压：
（1）2016 年百万医疗险开始兴起，并呈现快速增长态势，2019 年百万医疗险保费收入规模为 345 亿，用户规模 6300 万人，渗透率 4.5%，若假设每人 1 份保单，则件均保 费约为 547.6 元；同时，预计 2020 年百万医疗险用户规模将突破 9000 万人，即渗透率将超过 6.4%，而保费规模有望在 2025 年达到 2010 亿元， 2016-2025 年复合增长率将达 80%。但从增长趋势来看，预计 2020-2025 年百 万医疗险保费增速呈下滑趋势。
（2）随着惠民保的出现占据了百万医疗险部分市场，以及 2021 年 1 月银保监 会出台《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，对短期健康险的续保、 定价、销售、理赔等问题进行规范，其中要求保险公司将条款中“续保责任”明 确为“不保证续保”条款，既规范了市面上短期医疗险的销售乱象问题，也对百 万医疗险的宣传产生了短期不利影响，目前百万医疗险发展面临瓶颈期，亟待破 局。
政府支持下惠民保发展迅速。惠民保即城市定制型商业医疗保险，是由地方政府 与商业保险公司共同推出的“普惠型”医疗保险，具有保额高但投保门槛及保费 均低的特点。自去年以来，在多地监管发文支持下，惠民保出现“井喷式”发展。 2021 年 10 月 21 日银保监会政策研究局负责人叶燕斐在国新办新闻发布会上透 露：“目前已经有 58 家保险机构在 27 个省参与了超过 100 个惠民保项目，项 目总参保人数超过了 7000 万。”
惠民保定位逐渐清晰，与百万医疗险并非此消彼长关系，挤压只是暂时的。
（1）相比百万医疗险，惠民保虽投保门槛和保费更低，但保额有限，免赔额偏 高，赔付比例基本会限制在社保报销前提下社保目录内可报销金额的 70%左右， 仅少部分可报销医保目录外费用，保障范围与保障程度均有限。
（2）医保目录中对药物有着严格报销限制，并且大部分进口药物未纳入目录范 围，尤其是对于治疗费用昂贵的重大疾病而言，例如肿瘤，医保目录内许多药物 仅限部分肿瘤或晚期才能使用，仅参与惠民保并不能较好降低个人医疗负担。
（3）惠民保更适合购买其他商业医疗险受限制的大龄人群、亚健康人群以及从 事高危职业人群。
（4）2021 年 6 月，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险 业务的通知》，对惠民保的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及 市场秩序等方面提出明确要求，严禁模糊宣传，推动各地惠民保业务规范开展。
因此我们认为，惠民保在政府支持下，因价格与门槛低吸引了较多客户群体，但 随着惠民保定位逐渐清晰，市场将意识到其与百万医疗险并非此消彼长的替代关 系，长远来看，惠民保有利于居民提升健康保障意识，对商业医疗险市场的挤压 只是暂时的。
2.2.2、保障范围与期限是医疗险产品改善的重要方向
扩大医保目录外保障范围可降低产品可替代性。2021 年 10 月，银保监会发布 《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》，鼓励商业健康保险扩大服务 覆盖面，探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，将更多医保目录外合 理医疗费用科学地纳入医疗保险保障范围。目前患者个人医疗缴费负担主要在于 医保目录外药品，若能扩大医保目录外保障范围，将提升产品吸引力，降低产品 可替代性。
优化费率调整机制将利好长期医疗险发展，解决供需不匹配问题。
（1）根据银保监会披露，2019 年医疗保险保费同比增长 32%，高于行业总保 费增速约 20 个百分点，但从期限来看，绝大部分为 1 年期业务，长期医疗险产 品较少，不能有效满足人民群众长期健康保障需求。
（2）从供给端来看，保险公司产品定价主要基于大数定理，因此保险公司需要 根据大量数据对被保险人风险进行识别，以保证盈利性。由于医疗险出险频率较 高，导致投保人健康风险发生变化的影响因素繁多，短期医疗险对保险公司定价 的容错率更高，同时保险公司可以在投保人申请续保时重新核保，根据历史经验 数据重新评估投保人健康风险情况，选择是否继续承保，有助于保险公司将风险 控制在合理范围之内；而对于长期医疗险而言，若没有一个合理的费率调整机制， 当被保险人风险因子增加时，保险公司可能承担更高的赔付率。
（3）从需求端来看，健康风险需要长期保障，短期医疗险不同于许多可保终身 的重疾险，一旦缴费期限停止，被保险人将无法继续获得相应保障，而频繁投保 短期医疗险的手续较为繁杂，会增加投保人时间成本。
（4）因此，若能优化费率调整机制，合理定价长期医疗险产品，将解决该供需 不匹配问题。2020 年 4 月 2 日，银保监会发布《关于长期医疗保险产品费率调 整有关问题的通知》，细化费率调整的相关规定，明确传达了鼓励发展长期医疗 保险的积极信号，将有利于促进长期医疗险发展。
2.2.3、低端、高端产品潜力有限，长期看好中端医疗险市场
医疗资源分配不均为高端医疗险创造市场，但发展潜力有限。高端医疗保险又可 称为全球医疗保险，主要针对高净值人群，具有保费高、保额高、保障责任多、 保障区域广、医疗服务优等特点。高端医疗保险除了保障责任不限制于医保目录， 就医可享受直接垫付，以及会提供最全面且优质的医疗增值服务等以外，其最大 特色在于保障区域具有国际性，在全球范围内任何一个国家都可以享受高端医疗 保障。
中国 每千人医生数为 1.79，世界排名第 90，每千人病床数为 4.2，世界排名第 50， 同全球医疗卫生资源发达的国家相比，我国在人均病床数和人均医生数等多项医 疗资源指标上仍存在差距，同时我国优质医疗资源也主要集中在一二线城市，医 疗卫生资源分配不均，仍有大部分群体就医需求难以被覆盖。因此，可在全球范 围内为被保险人提供优质医疗资源及服务的高端医疗险诞生，虽然我国高净值人 群数量不断增加且趋于年轻化，但由于其保费十分昂贵（一般 1 万元/年以上） 且为消费型，发展潜力终究有限。
中端医疗险市场将为保险公司贡献新增量：
（1）随着我国老龄化程度不断加深，投保人年龄若超过一定界限，购买重疾险 容易存在保费倒挂问题，或者受投保年龄限制无法购买重疾险，商业医疗险则成 为了更合适的健康保障选择。但低端医疗险（如惠民保）保障程度有限，保障程 度最大的高端医疗险价格昂贵，难以满足大部分普通人的需求。
（2）介于低高端市场之间的中端医疗险市场具有较大的发展潜力。相较而言， 百万医疗险也可以算是中端医疗险市场中的一种，但因其保费（300-2000 元左 右）相比高端医疗险（1 万元以上）十分便宜，介于两者价格之间（2 千-1 万元） 的市场仍处于空缺状态。
（3）因此，一方面保险公司可以给百万医疗险做“加法”，通过扩大保险责任 范围、降低免赔额、提高保险金额以及增加特色服务等，提高保费的同时满足大 部分客户群体健康保障需求；另一方面保险公司可以给高端医疗险做“减法”， 减少昂贵且受众范围较窄的保障内容及高端服务，将保费从数万元降至几千元不 等，匹配大部分客户购买能力，从而拓宽客户群体，两者同时发力将助力保险公 司迅速抢占中端医疗险市场。
综上，无论是重疾险还是医疗险，短期面临的压力都有望随着供给端的改善而得 以释放：保险公司若能通过合理定价提高投保人消费意愿，利用产品创新与细分 市场的方式扩大受众面的同时刺激需求，培训与招募高质量代理人以完成销售渠 道转型升级，将推动健康险市场迈上新台阶。（报告来源：未来智库）
3、 对比海外，中国可借鉴美国经验
3.1、 相比英美，我国医保体系与德国更为类似
国际上典型的医疗保险模式主要有三种：一种是全民免费医疗保险模式，主要由 国家财政出资购买医疗保险，代表国家为英国；一种是政府参与程度低，主要由 商业健康保险公司承担保障责任，代表国家为美国；一种是以法定社会医疗保险 为主，私人医疗保险为辅，由雇主与雇员共同承担保费支出，代表国家为德国。 相比之下，我国当前医保体系与德国更为类似。
3.1.1、英国：全民免费医疗保险模式，政府支出比例高
英国实行全民免费医疗保障制度，即国家医疗服务体系（National Health Service，NHS），其医疗保险由国家财政出资购买，资金来源主要为税收，居 民可在公立医院享受免费医疗，仅牙科、眼科和处方药需要自付一部分，自付比 例很小，覆盖率超过 90%1。NHS 体系主要有两个层次。第一层次是以社区为主 的基层医疗，如家庭医生、牙医、药房、眼科检查等；第二层次以医院为主，如 急诊、专科门诊、手术等。居民在进入第二层次的进一步治疗之前，必须先经过 第一层次的基层医疗后，办理转诊手续后才能进入大医院就诊。
英国商业健康险主要针对高收入人群，增长空间有限。由于英国实行全民免费医 疗，居民普通的基本医疗需求已得到保障，自付比例较低，商业健康险主要为高 收入人群提供个性化高端医疗服务（如保柏集团），主要支付被保险人的手术、 住院、护理以及 NHS 范围之外的药品费等。因此，商业健康险在英国医疗保障 体系中并不占据主导地位且费率较高，覆盖率较低。英国健康险保费年同比增速 除 2008 年金融危机以外，基本在 10%左右上下波动，且 2016 年以来，受英国 脱欧影响，保费增速承压；健康险深度密度虽自 2004 年以来呈逐年上升趋势， 但 2019 年健康险深度为 0.28%，较 2001 年高点（0.35%）仍低 0.07pct，且 属于国际偏低水平，未来增长潜力有限。
政府卫生支出比例较高，但呈逐年下滑趋势。截至 2019 年，英国卫生支出结构 中，政府卫生支出占比高达 80.7%，但较 2009 年下降了 2.1pct，居民自付比例 则由 2009 年的 12.3%提升至 2019 年的 17.1%，推测是英国免费医疗体系效率 较低导致的。一方面， 英国的免费医疗资源有限，患者治疗等待时间漫长，同 时提供免费医疗服务的医务人员属于国家工作人员范畴，其报酬与劳动量关联性 不大，工作缺乏积极性，因此部分患者会转而选择参加私人医疗保险，医疗资源 逐渐向私立医院转移；另一方面，商业健康险费率较高，导致部分患者前期并未 购买商业医疗保险，患病后转向私立医院时，只能自己承担医疗费用。
3.1.2、美国：私人商业健康险为主，政府保障为辅
美国政府提供的医疗保险计划仅覆盖少数群体，主要分为医疗照顾保险 （Medicare）、医疗补助保险（Medicaid）、儿童健康保险计划（CHIP）以及 其他特殊人群医疗福利保障计划（如退伍军人事务部和国防部提供的健康保险） 等，其中以 Medicare 和 Medicaid 为主。
（1）医疗照顾保险（Medicare）适用于 65 岁以上、65 岁以下残疾人以及所有 年龄段患有终末期肾病（需要透析或肾移植的永久性肾衰竭）人群，保费由雇主 和雇员共同承担，主要有 A、B、C、D 四个部分：
A 部分：住院保险（Hospital Insurance），包括医院的住院护理、专业护理 机构护理、临终关怀和家庭医疗保健。
B 部分：医疗保险（Medical Insurance），包括医生和其他医疗保健提供者 提供的服务、门诊护理、家庭保健、医疗设备（如轮椅、助行器、病床和其他 设备）和预防性服务（如筛查、注射或疫苗，以及每年健康访问）。
C 部分：医保优势计划（Medicare Advantage Plans），由私人公司提供可 以替代 AB 部分的 Medicare 计划，该计划可能会提供 AB 部分不包含的额外 福利（如视力、听力和牙科服务），并且自付费用可能更低。
D 部分：处方药承保范围（Prescription Drug Coverage），主要支付处方药 费用。
（2）医疗补助保险（Medicaid）适用于低收入成年人、儿童、孕妇、老年人和 残疾人，由州和联邦政府联合资助，根据 Medicaid 政府官网显示，截至 2021 年 5 月，Medicaid 共覆盖 7590 万人，覆盖率为 22.9%。
法定医保覆盖不足为美国商业健康险市场创造广阔发展空间。作为商业医疗保险 模式的代表，美国医疗保险支出大部分均由私营医保机构提供，包括雇主为雇员 购买的集体医疗保险和个人购买的私人医疗保险。因此美国私人商业健康险覆盖 率远超法定医保，近年来一直稳定维持在 60%以上，截至 2019 年，私人商业健 康险/Medicare/Medicaid/CHIP 覆盖率分别为 61.4%/18.3%/22.0%/2.2%，未 参保比例仅 9.7%。私人商业健康险参与人数整体平缓增长，增速波动较小，虽 在 2008 年金融危机冲击后出现较大幅度负增长，后迅速回升至稳定水平。
健康险卫生支出结构稳定，其中私人健康险支出占比最高。2010-2019 年，美国 私人健康保险在健康险卫生总支出中占比维持在 42%-45%之间，在卫生支出中 保持最高占比，而 Medicare 和 Madicaid 支出比例均不超过 30%。
在较发达的商业健康险市场下，美国卫生支出结构中，政府与个人自付比例均低 于世界平均水平。受奥巴马医改影响，更多工作单位不提供医疗保险且不符合医 疗照顾保险和医疗补助保险的居民也参与到法定医保中，2010 年以来， Medicare 和 Medicaid 覆盖率及卫生支出不断增加，2010-2018 年政府卫生支 出占比呈上升趋势，但 2019 年 50.4%的占比水平较同期世界平均水平（54.4%） 仍低 4.0pct；2010-2018 年间个人自付比例逐年降低，2018 年仅为 10.8%，较 同期世界平均水平 31.6%低 20.8pct，2019 年虽回升至 11.3%，较同期世界平 均水平 30.8%仍低 19.5pct。
3.1.3、德国：高覆盖率的法定社会医疗保险模式，与我国类似
以法定社会医疗保险为主，覆盖率高达约 90%。德国是世界上首个建立强制社 会保险制度的国家，其医保体系以法定社会医疗保险为主，收入低于标准线的居 民必须参加，保费由雇主与雇员共同承担，私人医疗保险主要起补充作用。根据 德国联邦社会保障办公室披露，德国法定医疗保险覆盖率大约为 90%。我国医 保体系以满足居民基本需求的基本医疗保险为主，覆盖率 95%以上，商业健康 险提供补充保障，与德国类似。
社保支出是德国卫生总支出最主要的资金来源。根据德国联邦统计局预计，2020 年德国卫生支出中，有 57.0%来自法定健康保险，10.8%来自社会长期护理保险， 8.2%来自私人健康保险。相比之下，2020 年我国卫生支出中，社保基金支出占 卫生总支出的比例仅 29.1%。
德国商业健康险主要分为私人（商业）医疗保险、补充医疗保险、商业护理保险 三类。其中：
（1）私人医疗保险是德国商业健康险中最主要部分。在德国，收入超过一定水 平的居民可以退出社会医疗保险，选择参加私人健康保险，同时自由职业者、公 务员（政府承担部分保费）和学生等群体无论收入如何也可自愿参与价格较低的私人健康保险。由于法定医疗保险缴费与收入挂钩，对于部分群体而言，私人医 疗保险价格可能更为便宜，并且私人医疗保险通常会包含更好的服务。
（2）补充医疗保险主要覆盖更高质量的医疗服务，例如单间病床、牙科高昂费 用支出（如镶牙）以及心理疾病治疗等。
（3）商业护理保险一般与私人医疗保险绑定，要求购买私人医疗保险的居民必 须同时购买商业护理保险，主要用于支付长期照护费用。
德国补充医疗保险覆盖率呈明显上升趋势，高质量医疗服务需求释放。德国私人 医疗保险参保人数虽缓慢上升，但其增速落后于补充医疗保险，且其覆盖率维持 在 10%左右，增长动力不足；而补充医疗保险参保人数持续上升，截至 2018 年覆盖率达 31.3%，较 2000 年增长 14.3pct，推测是因为随着生活水平不断提 高，居民对高质量医疗服务的需求得以释放。
德国健康险保费持续增长，虽增速放缓，但深度密度仍高于我国。预计受德国对 参保商业健康险群体设置了收入门槛影响，保费增速虽保持正增长但增速逐渐放 缓，截至 2019 年，德国健康险密度 493 欧元/人（554 美元/人），2000-2019 复合增速 3.6%，健康险深度为 1.19%，较 2000 年提升 0.19pct，均高于我国 水平。
德国个人自付比例逐年降低，财政负担加重。截至 2019 年，德国个人自付比例 为 12.8%，较 2010 年降低 1.1pct，低于同期世界平均水平 18.0pct；但政府卫 生支出占比由 2010 年 75.7%上升至 2019 年 77.7%，上升 2.0pct，且高于同期 世界平均水平 23.3pct，财政负担加重。我们推测这主要是由于在德国卫生支出 结构中，法定医保依然承担主要支付方角色，商业健康险赔付占比仅 8%左右， 近年来补充医疗保险覆盖率虽不断增加，但其保障范畴主要在于高质量服务，普 通人依然需要私人医疗保险，而私人医疗保险覆盖率提升缓慢，并未对政府财政 负担起到较好的缓冲作用。
3.2、 财政压力下美国经验更值得借鉴——以美国联合 健康集团为例
现在国内商业健康险及医保体系比较类似德国模式，但随着财政压力加大我国未 来商业健康险发展还需借鉴美国经验。
（1）英国 NHS 的全民免费医疗模式由政府主导，医疗保障充足，解决居民大 部分基本医疗需求，商业健康险需求主要集中在高端服务，发展空间有限；
（2）美国通过市场化方式压缩医疗成本，将主要空间留给私人商业保险公司， 政府不占主导，社保只覆盖少部分群体，保障有限，给商业健康险带来了巨大发 展空间；
（3）德国医保体系介于二者之间，社保制度为强制型，占主要地位，商业健康 险与之平行发展，起重要补充作用，与我国类似，因财政负担较重，商业健康险 亟待发展。但德国由于法定医保支出比例高于我国，卫生支出中个人自付比例已 处于较低水平，商业健康险发展或将受限。
（4）我国医保体系未来可能不会往英国方向发展，同时也无法完全复制美国。
一方面，目前在我国基本医疗保险覆盖率已稳居高位下，参保人数及基金累计 结余增速均下滑，而未来医疗支出仍将高速增长，社保在可预见的未来将面临 很现实的入不敷出问题，政府财力难以支撑不断加快的医疗支出节奏和不断升 级的医疗保障需求，未来无法做到类似英国的全民免费医疗模式；
另一方面，我国以公立医疗机构为主导，而美国以私立医院为主，在我国特色 社会主义市场经济下，未来基本医疗保障仍然会以政府主导，难以做到美国的 商业化程度。
（5）财政压力下，我国商业健康险未来发展模式可借鉴美国经验。由于我国个 人卫生支出比例较高，财政压力下，这部分负担未来需靠商业健康险分担。目前 我国商业健康险赔付率及卫生支出占比均较低，亟需通过供给侧改革刺激需求释 放，释放其发展潜力。虽然我们无法完全复制美国模式，但美国成熟且繁荣的商 业健康险市场发展经验仍值得借鉴。
联合健康市场份额位列全美第一。联合健康集团成立于 1974 年，是一家多元化 的医疗保健公司，2021 年实现总收入 2876.0 亿美元，同比增长 11.8%；归母 净利润 173.0 亿美元，同比增长 12.2%；营业利润率 8.3%，同比下滑 0.4pct； ROE 为 25.2%，同比增长 0.3pct。2020 年美国意外和健康险行业中，联合健康 市场份额 14.06%，位列第一。
因此，我们以联合健康为例，分析并借鉴其业务模式。
3.2.1、管理式医疗：保险与服务业务协同发展
美国联合健康集团通过健康保险业务（UnitedHealthcare）和健康服务业务 （Optum）两个互补业务的协同发展运行管理式医疗保险模式，将健康保险、 健康管理及医疗服务等高价值链条串联，使得保险产品与健康服务相辅相成，形 成完整的健康产业闭环，获取海量数据并灵活运用于业务中以提升其运作效率， 控制成本的同时，提升客户体验并增强客户黏性。联合健康集团通过不断收购各 家健康险行业及医疗保健行业公司来扩大自身业务版图，其收入来源包括基于风险产品的保费收入、基于药房护理服务的产品收入、健康管理服务收入、投资收 入等。截至 2021 年，UnitedHealthcare 利用 Optum 建立了包括 150 名医生 和其他医疗保健专业人员，以及 7000 多家医院和其他设施的医疗服务网络。
联合健康的健康保险业务（UnitedHealthcare）包含私人商业健康险业务以及 与政府合作的社会保险业务，共分为四部分：
（1）Employer&Individual 提供雇主和个人业务，主要为雇主及个人提供传统 产品、用户服务产品、临床和药学产品等各类商业健康险产品。
（2）Medicare&Retirement 提供老年和退休业务，主要为 50 岁及以上群体提 供健康服务，满足其预防和急性医疗保健特殊需求，以及处理老年人常见的慢性 病和其他专业问题服务，主要定位于提供 C 部分医保优势计划（Medicare Advantage）和 D 部分处方药承保范围（Prescription Drug Coverage），截至 2021 年，联合健康通过 C 和 D 部分计划共为 1600 万人（C 部分 650 万人+D 部分 950 万人）提供服务。
（3）Community&State 提供政府医疗补助业务，主要覆盖经济处于劣势地位、 医疗服务不足和没有雇主资助医疗保险福利的弱势群体，包括贫困家庭临时援助 （TANF）和儿童健康保险计划（CHIP）等，截至 2021 年共为 770 万人提供服 务。
（4）Global 提供国际业务，提供医疗和牙科福利，主要通过针对当地人口的健 康保险计划、护理服务、福利计划以及风险和援助解决方案，为跨国和当地企业、 政府、保险公司、个人及其家庭提供服务，利用全球资源为客户提供全球医疗网 络及医疗转运服务。
老年和退休业务为联合健康保险业务收入的主要贡献来源。截至 2021 年，雇主 和个人业务、老年和退休业务、政府医疗补助业务和国际业务对收入的贡献比例 分别为 26.9%、45.1%、24.2%、3.7%。可见，老年和退休业务贡献比例更大， 且呈逐年上升趋势。
健康服务业务（Optum）作为保险业务的延伸及补充，主要由健康管理公司 （OptumHealth）、健康信息科技公司（OptumInsight）、药品服务公司 （OptumRX）三家子公司组成，主要通过优化医疗质量、降低成本、改善消费 者体验和医疗服务提供者绩效，利用数据分析、药房医疗服务、医疗保健服务和 运营等多方面的独特能力，提高整体医疗系统绩效。其中：
（1）OptumHealth 提供健康管理服务，主要作用为向患者提供包括事前预防、 事中管理及事后康复护理等全流程的疾病管理服务。OptumHealth 通过自建医 疗团队和签约其他医疗机构为客户提供包括保健、药物供给、疾病管理、住院治 疗及病后康复等完整医疗周期服务。同时，Optum 还通过全资子公司 Optum 银行为客户提供金融服务，为客户获得健康医疗服务提供资金支持。
（2）OptumInsight 提供健康信息服务，主要作用为提高医疗机构服务效率。 OptumInsight 主要通过数据收集分析﹑健康信息技术支持和医疗行业信息系 统开发，为医疗行业提供数据、分析、研究、咨询、技术和托管服务等解决方案， 帮助医疗机构提升服务水平和效率，压缩成本。
（3）OptumRX 提供药品福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）， 主要作用为降低参保人购药成本。OptumRX 通过其超过 6.7 万家零售药房、多 个药品配送体系、专科和社区健康药房组成的网络，提供全方位的药品管理服务， 并通过其议价能力从支付端直接降低参保人购药成本。2021 年，OptumRX 管 理着 1120 亿美元的医药支出。
药品福利管理服务为 Optum 收入的主要来源，健康管理服务的利润贡献逐年增 长。截至 2021 年，联合健康通过健康管理服务、健康信息服务、药品福利管理 服务为 Optum 贡献收入的比例分别为 34.3%、7.7%、57.9%，贡献利润比例分 别为 37.2%、28.3%、34.5%，其中药品福利管理服务对收入贡献过半，健康管 理服务对利润的贡献逐年增长并于 2021 年成为主要的利润来源，同时药品福利 管理利润贡献虽有所下滑，但仍超三成。可见，药品作为医药行业重要流通品， 公司通过其庞大业务规模带来的市场议价能力对购药成本的压降可为公司带来 可观业绩，而健康管理服务也正不断增强其利润创造能力。
Optum 收入贡献逐年增加，与 UnitedHealthcare 共同推动联合健康业绩增长。
（1）健康保险业务为联合健康收入及利润的主要来源，截至 2021 年，联合健 康收入及利润结构中，United Healthcare 占比分别为 58.9%和 50.0%；
（2）Optum收入占比呈上升趋势，由2017年的 35.8%提升至2021年的 41.1%， 共提升 5.3pct；
（3）Optum 利润占比由 2017 年的 44.1%上升 3. 4pct 至 2019 年的 47.5%后， 2020 年降至 44.8%，推测是由于疫情影响下，按服务收费的护理量减少，影响 了部分收益，2021 年疫情有所缓解，Optum 利润占比回升至 50.0%。
推测随着疫情影响消退，居民对服务需求扩大升级，Optum 收入及利润未来有 望持续增加，与 UnitedHealthcare 共同推动联合健康业绩稳健增长。
3.2.2、三大控费优势推动联合健康股价持续上行
联合健康通过服务端三大控费优势为支付端压实成本。我们认为联合健康集团保 险与服务业务最大的协同效应在于，其通过健康管理公司（OptumHealth）、 健康信息科技公司（OptumInsight）、药品服务公司（OptumRX）赚取服务费 的同时，也通过自身控费优势，从赔付率、费用率、购药成本三方面为支付端（即 保险业务）压实成本，释放利润。
（1）赔付率：健康管理公司（OptumHealth）通过健康管理服务，一方面为参 保人提供有针对性的健康管理方案，如运动方案、日常保健方案、营养方案等， 鼓励参保人事前预防，降低发病率，从源头降低产生赔付的可能性；另一方面通 过疾病管理为参保人提供合理的治疗指导及用药指导，降低参保人过度就医、乱 用药及用高价药的概率，从而降低赔付率；同时，健康管理流程中公司可通过健 康追踪产生的大量数据，识别参保人健康风险及信用风险，作为日后是否续保以 及续保时是否调整费率的依据。
（2）费用率：健康信息科技公司（OptumInsight）通过数据信息化技术提供各 类解决方案，一方面提高内部运营效率，减少费用支出，另一方面帮助外部医疗 机构提升服务水平及效率，帮助医疗机构降低成本，有助于医疗机构让利于患者， 减少医疗费用支出。同时，OptumInsight 的信息平台也可帮助 OptumHealth 对客户进行风险识别和为 OptumRX 提供药价谈判依据，实现各服务子公司之间 的协同效应。
（3）购药成本：由于美国实施医药分离制度，可在药品流通环节中有效降低患 者医疗费用支出的药品福利管理（PBM）模式兴起。PBM 运作模式主要是将参 保人、保险公司、医疗机构、药店和制药企业连接起来，具体可以总结为以下 4 条线：
PBM↔保险公司↔参保人：参保人缴纳保费后，保险公司为其承保，按合同 约定比例承担部分药费，而 PBM 为保险公司提供折扣价，降低保险公司支付 金额。
PBM↔医疗机构↔参保人：参保人在医疗机构进行诊疗后，医疗机构为其提 供处方，参保人按照处方开药，PBM 利用自身掌握的医疗数据信息对处方进 行监督和控价。
PBM↔药企↔药店：药企为将其销售的药品纳入报销目录以及药店为进入 PBM 购药网络，均为 PBM 提供回扣，PBM 可从该回扣与提供给支付端（即 保险公司）的折扣中赚取差价，实现多方共赢。
PBM↔药店↔参保人：参保人在 PBM 提供的药房网络购买药品，仅支付自付 金额，剩余部分均由保险公司承担。
因此，PBM 模式可有效降低支付端成本同时赚取相应差价，而联合健康作为全 美意外和健康险行业市场份额排名第一的大型保险集团，庞大的业务规模也为其 在控费谈判过程中增添了足够的底气与话语权。
三大控费优势推动联合健康股价持续上行。联合健康在赔付率、费用率、购药成 本三方面的控费优势，成为了集团创造超额收益及领先同业的护城河，其股价自 上市以来持续向上飙升，近 10 年股价涨幅近 10 倍。
4、 保险+服务，我国商业健康险市场广阔
4.1、 健康管理服务将赋能健康险发展
“保险+服务”时代来临，我国健康管理服务正在规范且有序发展。
（1）根据美国联合健康经验，保险业务与服务业务共同为公司创收。2021 年， 美国联合健康服务业务营收贡献比例为 54.1%，利润贡献比例为 50.0%，营业 利润率达 7.7%，高于保险业务 2.3 个百分点，可见联合健康的服务业务为公司 带来近半数利润，盈利能力强。
（2）我国健康管理服务地位开始显现。“健康中国”战略背景下，商业健康险 的发展逐渐受到重视，而传统单一的健康险产品并不能完全匹配《“十三五”卫 生与健康规划》中国家提出的由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的发 展方式，因此健康管理服务在商业健康险中扮演了越来越重要的角色。
（3）近年来政府出台多项政策鼓励发展健康管理服务。2019 年 11 月，银保监 会正式发布了修订后的《健康保险管理办法》，该办法鼓励保险公司发展健康管 理服务，通过提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康 维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低人民的健康风险，减少疾病损失。并 且原办法要求提供服务的分摊成本中，支出类不超过净保费的 10%，咨询类不 超过 2%，新修订办法将分摊成本占净保费的比例直接提高到 20%，并且允许了 超出限额的服务，只是需要单独定价而已。该规定加强了健康管理服务在产品中 的作用，对各方均有利。比如：
对被保险人而言，健康管理服务有利于提升其对自身健康的关注度并享受到全 面的健康管理服务，提升自己的健康生活水平，从而减少医疗支出；
对保险公司而言，该办法引导着保险公司以健康险产品为核心，建立“健康险 产品+健康管理服务”模式，可以在承保前提前识别被保险人的健康风险问题， 在理赔时控制理赔成本，在一定程度上控制逆向选择与道德风险问题。同时， 帮助消费者减少的医疗支出也将降低保险公司赔付成本。
（4）因此，我国健康管理服务正在规范且有序发展，不仅可以在一定程度上通 过服务吸引客户，提高收入，还可以在一定程度上降低赔付成本，提高承保利润。
（3）2018-2020 年政府卫生支出比例均值为 28.5%，为不增加国家财政负担， 假设未来政府卫生支出比例保持在 28.5%的水平，从而可计算出每年社会卫生 支出比例以及社会卫生支出；
（4）为满足国家提高商业健康险赔付支出的目标，以 2018-2020 年我国商业健 康险支出占社会卫生支出比例变动均值（+1.4pct）作为未来每年变动假设，从 而可计算出每年商业健康险支出金额；
（5）2021 年我国健康险赔付率为 47.7%，已为近 5 年最高值（预计受 2021 年 保费增速承压影响），考虑到未来各公司有望通过“险医药政”的协同效应实现 支付端控费增效，我们假设未来 10 年健康险赔付率保持在 47.7%水平，从而可 计算出每年商业健康险保费收入；
（6）假设其他条件均不变（忽略时间因素等）。
测算结果得到，2031 年我国商业健康险总保费收入可达 5.8 万亿元；同时，2025 年保费收入与银保监会目标（2 万亿）接近，结果较为合理。
（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）
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