一、健康生态搭建是破解健康险困境的关键
受疫情和渠道改革影响，健康险高增速有所放缓。2020 年，人身险公司实现原保费收入 3.17 万亿，其中寿险 2.40 万亿，占比 75.7%；健康险 7059 万，占比 22.3%，为险企仅次于寿险的重要保费来源，且健康险增速远高于寿险。受寿险渠道改革、代理人红利消失以及疫情等因素影响，近年来健康险高增速持续放缓。2020 年，寿险公司及财险公司健康险保费为 8173 亿元， 同比+15.7%，相较 2019 年（+29.8%）下滑明显。
财险公司健康险发展优于寿险公司。2020 年财产险公司健康险增速为 32.6%，远高于寿险公司健康险增速 13.4%，显示疫情导致消费者对短期健康险需求提升。这主要因为：1）寿险公司健康险（重疾险为主） 因产品较为复杂，销售渠道以线下代理人为主，疫情对线下代理人拜访产生较大冲击，而财险公司主要以线上销 售渠道为主，适合形态简单的短期健康险（医疗险为主）；2）保险消费群体年轻化趋势以及线下渠道改革加速 保险消费线上化迁移。
保险行业研究：健康生态铸造医疗险空间
以重疾险为主的模式亟需破局。无论是在产品数量还是保费贡献上，疾病险占比均较高。后疫情时代，随着消费者健康意识增强，健康险有较大的发展空间。但重疾险面临产品同质化严重、价格竞争激烈、代理人数量下降、风险识别及主动管理能 力不足等困境，各险企纷纷探索新的健康险经营模式。
（一）疾病险：高速增长期已过，客户经营成关键
受制于人力下滑，疾病险销售增速承压。疾病险中占比较高的产品为长期重疾险。长期重疾险的销售高度依赖代 理人渠道，很大程度上取决于活动新增，招募代理人即为获客过程。目前这个阶段，受制于代理人新增数量的下降，通过缘故单大量获客转化的销售模式对重疾险保费增长贡献有限，未来增速将逐步趋于平稳。当前重疾险保单数量已达到 2-3 亿件，覆盖重疾需求人群约为 3-4 亿人，重疾保单未来增长空间有限。
产品同质化导致重疾险盈利空间受到挤压。目前重疾险产品同质化严重，责任创新有较大难度，市场竞争激烈。 2020 年，国寿、平安、太保、新华新业务价值率分别下降 2.3、 14.0、4.4、10.6pct 至 30.1%、33.3%、38.9%、19.7%。此外，竞争激烈导致渠道佣金的增加，增加了险企的 盈利负担。
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人均保费提升或成为主逻辑，考验险企对客户的持续经营能力。由于重疾险的保额固定，在未来医疗通胀持续攀升的背景下，目前的重疾险保额依然偏低。未来重疾险的增长主要通过老客户加保，提升保额实现， 这对代理人的客户维护能力及险企对客户的持续经营能力提出了挑战。
（二）医疗险：空间广阔但竞争激烈，首要注重成本控制
我国个人医疗支出比例远超美国和日本，商业医疗险空间广阔。截止至 2020 年末，我国医保已覆盖 13.6 万亿 人，覆盖率达 96.4%。在医疗通胀导致医保及居民医疗负担不断加重的背景下，商保在医疗支付中比例的提升成为未来医疗险规模增长的重要驱动因素。预测2025 年百万医疗险规模将超 2000 亿元，年增速保持在 20%以上。
我国仍以低端医疗险为主，件均有提升空间。我国的医疗险仍以低端医疗险（包括“惠民保”） 为主，占比 60%。2020 年，我国医疗险件均仅为 393 元 人民币，而同期美国健康险（主要以医疗险为主）件均为 4181 元，差距明显。目前中端百万医疗险已成为主流，低端医疗险逐步向百万医疗险转变以及未来医疗险对慢病人群的覆盖 增加的背景下，医疗险的件均将进一步提升。
医疗险可实现降本控赔，地位有望进一步提升。目前头部险企及部分互联网保险经纪公司，都通过医疗险切入，为客户提供丰富的保单外的服务，打造自己的独有的经营模式，实现差异化竞争。未来，医疗险将在健康险发展中扮演更重要的角色。
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医疗险产品竞争激烈，成本控制是关键。不同于长期疾病险，医疗险大多为 1 年期产品，且寿险公司和财险公 司均可开发，导致市场上同质化产品众多，客户的替换成本很低，险企仅通过销售医疗险留存客户难度较大，部分险企不得不与第三方平台合作或通过价格的竞争去抢夺客户资源。此外，目前热销 的“惠民保”一定程度上也对普通商业医疗险的需求造成了冲击。因此，在目前市场价格竞争激烈，惠民保赔付风险更高的背景下，险企只能通过控制赔付率，提高承保利润。
（三）健康生态的建设将有效破解健康险困局
各险企通过布局健康生态，构建竞争壁垒。在健康险产品同质化严重、竞争激烈的行业格局中，除了通过高素质的代理人构建自身竞争优势外，还可通过资本投入打通整条健康产业链，满足客户全方位的医疗健康需求。
日常化的健康服务与管理解决低频化。从低频保险到高频服务的转变， 有助于提高客户黏性，提高续保率及复购率。同时，险企可通过嵌入生活场景，鼓励客户采取健康的生活方式和对疾病进行提前监测。
出险时的就医服务控制赔付成本。目前医疗险由于普遍采取事后理赔，无法了解患者就医时情况，很容易出现过度医疗，增加健康险的赔付成本。此外，“惠民保”等一系列面向“既往症”人群、非标体人群的医疗险的推出， 也大大加重了险企的赔付风险。
二、我国险企健康生态运营模式
政策充分鼓励险企进行健康生态布局。国家陆续推出相关政策鼓励健康管理及服务的发展。鼓励保险公司产品与健康管理相结合，并将健康管理服务成本提高至净保费的 20%；鼓励险企投资健康生态领域，运用资本推动行业发展；对保险公司的健康管理服务做出了明确规范，促进了整个行业的健康稳健发展。
DRG 和 DIP 的推进有助于健康生态建设。DRG 和 DIP 都按照历史费用数据，计算治疗该患者疾病的费用水平，以计算医保报销额度，并形成对医院控费考核，有助于实现医、保、患三方控费，实现资源合理配置。该政策的实施，一定程度上帮助险企实现对赔付端的成本控制，破解健康生态对医疗成本控制力低的困境。
我国险企的健康生态建设仍处于资源整合期。无论是大型传统型险企还是互联网保险公司或经纪公司都以“医+药+险”的健康生态闭环为战略方向。但目前仍面临：1）保险 与线下三甲医院合作进行医疗费用直赔服务仅限于部分医院；2）用户健康管理多为线上服务，较少与社区医院或第三方医疗机构合作进行线下健康护理等服务；3）各险企的健康布局尚不全面，部分客户健康管理需求无法得到满足等问题，目前我国保险健康生态的建设仍处于初级发展阶段。
（一）平安模式：横向纵向打通健康产业链
平安已构建全方位、多层次的健康生态圈。平安在健康领域的发展已有 20 多年，主要分为三个阶段：1）保险业务的夯实（1996-2011）：标志性事件为平安寿、平安养老、平安健康的依次设立；2）医疗服务搭建阶段 （2012-2018）：2014 年、2016 年，平安好医生及平安医保科技分别创立；3）医疗生态形成阶段（2018-至今）： 医疗科技、智慧医疗、平安医院管理团队等医疗服务子成员陆续成立。
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1）医疗服务方：平安好医生
平安好医生为客户打造综合类健康电商平台。平安采取自建医生团队与医院合作相结合的模式，降低成本同时对医疗团队及数据把握较大控制权。客户通过 AI 辅助的自有医疗团队和外部医生，提供 7*24 小时的全天候在线咨询、挂号、问诊及送药一站式服务。客户还可通 过平台观看直播、健康咨询、购买健康类生活用品。平安好医生能够为保险产品导流，实现新客户转化；同时提 高与客户互动频率，提高老客户黏性。
打造健康信用概念，提供投保费率优惠。险企通过记录用户的健康数据，提前发现患病风险，提早客户及早治疗，降低赔付率； 同时通过差异化定价，吸引健康人群投保，降低逆选择风险。
2）政府方：平安智慧医疗
通过平安智慧医疗开拓政府服务。平安智慧医疗是基于平安集团“金融服务+医疗资源+科技力量+数据支持”等综合能力，通过智慧医院云平台及智慧医药云平台，实现赋能卫健委对医院的管理、提升医院运营效能并辅助医生诊断、赋能公共卫生系统，赋能全民慢病管理以及助力药物研究等 4 大项应用，提供互联网运营服务、银医合作服务、资源运营服务，构建临床数据中心及区块链医药安全监督数据中心，提升医疗服务水平、 基层诊疗水平、优化药品供应体系。
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3）支付方：平安医保科技
平安医保科技赋能医保局、商保公司等支付方。平安医保科技主要通过大数据、云计算、生物识别等科技，为医保、商保、医院、医生提供系统、服务和数据赋能。通过医保科技平台，实现商保、医保、医 院、医生和药品等五大领域的数据整合，构建庞大的医疗数据库，为商保核保、新产品研发、AI 理赔、理赔成本控制提供数据支持。
智慧医疗、医保科技通过连接医院赋能公司保险业务：1）提高风控：通过动态分析医疗数据，提高核保端风控能力。及时掌握疾病发生率趋势，提前把控保单风险；2）产品定价与创新：通过对部分慢性病人群的就医费用状况的分析，可为面向非标体人群的医疗保险的定价或理赔提供依据，并根据大数据挖掘，实现产品责任差异化设计；3）降成本：通过对医院的连接，实现商保理赔运营自动化与在线医保商保结算支付，实现医保控费的同时，降低险企的赔付成本及运营成本。
4）支付方：平安人寿
平安人寿与平安健康共同推出“平安 RUN”健康管理服务。平安人寿推出的“平安 RUN”根据客户等级及客户的差异化需求，分成乐享 RUN、尊享 RUN 和尊享 RUN Plus。通过搭载在平安主力重疾险产品上，为现有客户提供健康管理服务。
平安健康生态主要特点为：横向纵向共同发展，自建生态与外延收购并重丰富产业生态：
横向打通用户、支付与服务，实现主业协同。平安通过建立触及用户端、支付端和服务方的服务，完成医疗健康生态产业链的横向打通：1）用户端：主要通过平安好医生一体化的健康平台，获取用户流量，为客户 提供全面的健康服务；2）支付端：平安人寿主要通过与平安健康的合作，推出出险前、中、后的全方位服务；同时凭借医保科技强大的数据库及医保控费能力，降低自身的医疗赔付成本；3）服务方：通过自身强大的健康产业链为客户提供保单为服务，获取产品服务利润。平安通过打通三方关系，实现协同效应，最大化获取用户价值。
纵向拓展生态，获取产业资源。平安健康生态通过赋能政府，撬动医疗核心资源。平安通过自建或与三甲医院共建等方式，迅速扩大自身的线上医疗规模。凭借自身过硬的技术实力及丰富的健康产业资源，赋能主业发展。
生态设施以自建为主，构建强大壁垒。从平安人寿官网披露的服务提供机构看，除了部分专业服务外，大部分提供服务的机构为平安健康互联网股份公司。自建健康生态圈需要前期巨额的资本投入，但由于拥有各个环节的掌控权，能将核心数据与资源留在集团当中，产业协同将更加有效。
外延并购加速，深化健康产业布局。平安成立了平安领航基金、平安创投等多家投资机构，进行医疗健康领域投资。2021 年 4 月，平安以自有资金受让新方正集团 51.1%至 70.0%股权，获得以北大国际医院为旗舰医院及十余家医疗组成的医疗服务体系，总床位数逾万张。同时获得从事医疗信息化的北大医信及中国医药企业北大医药。进一步加强平安健康生态的线下布局，打造价值增长新引擎。
（二）国寿模式：股权投资医疗健康产业链
国寿主要通过对外股权投资布局健康生态。国寿目前主要通过入股万达信息成为第一大股东（2021 年 Q1，持 股 18.17%）、设立大健康基金进行股权投资两种方式，推动公司健康产业布局。
1）入股万达信息
智慧医卫业务发展成熟。万达信息在医疗保障/药品管理领域、区域公共卫生领域和医疗保障/药品管理领域中， 均处于行业领先地位，目前已形成智慧卫健、智慧医保/医药、智慧医疗三医联动业务体系。
基于三医核心业务优势，打造开放式管理健康平台。万达信息打造健康云一站式的互联网入口：1）政府端：向公共卫生专业机构或市民提供慢病管理、健康监测咨询及预约转诊等服务；2）机构端：为医院或第三方健康服务机构搭建互联网平台；或为医生提供家 医签约、病患管理、图文视频会诊等；3）公众端：主要提供在线问诊、疫苗接种、挂号预约、慢病管理等服务。
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与国寿共同孵化蛮牛健康，为保险客户提供健康管理。蛮牛健康主要分为：1）to A： 能够通过“保险+科技”赋能代理人，提升展业成功率及保险公司管理效率；2）to B：面向保险机构或团险客户， 提供面向员工的福利保障、健康管理、保险管理等服务；3）to C：面向全人群全生命周期的全流程健康管理平 台；4）to D：面向医生群体，实现线上诊疗、患者管理和慢病管理等功能。
国寿通过入股万达信息，开展战略合作。双方合作主要在于：1）运用万达信息现有的健康云，为客户提供日常 健康服务，提高客户黏性，增强与客户互动；2）万达信息可以为保险客户建立个人或家庭电子档案，实现全生 命周期的就医档案管理，为后续的疾病管理、分级诊疗服务提供参考；3）国寿通过万达信息获取行业资源，为 客户提供线上问诊、家庭医生等服务，并为保险产品设计、定价和赔付提供参考；4）共同孵化蛮牛健康赋能代 理人，服务客户。
2）成立国寿健康大基金
投资健康产业，赋能主业发展。国寿于 2016 年通过旗下股权私募平台发起国寿大健康基金，主要进行医疗健康产业投资，总规模为 500 亿元，首期规模 120 亿元。国寿通过股权投资，一 方面获取投资收益，另一方面通过参股健康医疗产业公司，赋能保险主业。
（三）太保模式：“保险+健康+医养+投资”的生态布局
打造“保险+健康+医养”服务生态圈。太保主要聚焦于寿险主业的外延扩展，以数字化管理平台“太保妙健康”、 专属健康增值服务“太保蓝本”和客户俱乐部、创新高端健康管理服务“生命银行”、互联网医疗平台及“太医管家”四者为依托，为客户提供健康服务，同时积极布局“太保家园”医养社区及医疗健康产业，实现全生命周期的健康管理服务闭环，搭建全方位的“保险+健康+医养”服务生态圈。
1）“妙健康”平台
平台推出“太保妙健康•惠计划”、“太保妙健康•享计划”健康互动保险计划，通过与可穿戴式设备及体征数据相结合，实现对客户健康状况实时跟踪、持续干预和服务引导。未来，太保“妙健康” 平台将接入更多的医疗健康专业机构，打通线上线下，运用大数据、人工智能、云计算等先进技术为客户提供全 面的健康管理服务。太保通过“妙健康”平台，实现事后理赔至事前防范的转变，能够有效降低保险赔付率； 同时，太保依托该平台，实现客户触点从低频到高频的转变，提升用户黏性，拓展保险业务产业链条。
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2）太保蓝本和客户俱乐部
太保蓝本主要为大众保险客户打造的覆盖诊前、诊中、诊后的健康增值服务，包括健康管理、就医绿色通道和高端医疗服务。客户俱乐部主要面对高净值客户提供尊贵健康体检、健康咨询、健康促进、高端就医服务等。
3）生命银行
太保为中高端客户提供高保真技术将健康的种子细胞储存服务，未来用于更多的肿瘤治疗、抗衰老、精准预防。 生命银行创新的健康管理服务将有效吸引中高端客户，助力高件均保单销售。
4）互联网医疗平台及“太医管家”
通过线上线下结合提供家庭医生、分级诊疗 和健康管理服务。瑞金在慢病治疗领域优势明显，有望为太保客户提供高品质可信赖的一站式医疗健康解决方案。同时“太医管家”发布为家庭打造一站式个性化医疗健康需求，打造“家庭医生+健康档案+完整健康保障”理念，为用户家庭实现健康管理，提高用户黏性，深入挖掘家庭保障缺口，实现保单的场景化营销。
5）医养社区
太保家园已形成颐养、 乐养、康养全龄覆盖的产品体系，为客户的老年生活提供健康管理及护理服务。
6）对外投资
建立投资管理平台支撑“医、药、险”实现共振发展。中国太保成立了太保私募基金管理有限公司，并以管理人和 GP 身份发起设立太保大健康产业股权投资基金，同时作为 LP 与红杉共同发起设立健康产业股权投资基金。
（四）众安模式：将健康服务产品化
众安搭建了“医+药+险”新型互联网医疗模式。众安是我国第一家互联网保险公司，通过与医院合作，建立了自身的互联网医疗体系，为客户提供覆盖诊前就诊建议、诊中精准医生安排和诊后就医跟随及送药上门的全流程化 服务。众安推出“医管家”模式：由一名主责医生，和 4 名健康管理师组成，针对客户不同的身体状况进行跟踪及服务。除了为客户提供问诊送药服务外，上线健康商城服务及健康咨询百科，丰富自身健康生态，提高客户黏性。
众安将服务产品化，实现快速理赔。2020 年 7 月份，众安保险联合众安互联网医院正式上线了尊享 e 生 2020 （门急诊版）。用户购买该产品后，通过众安医管家可直接进入互联网医院进行问诊，在里面问诊产生的医疗费用或药品费用，根据保险合同约定可进行直接结算，加速理赔进度。
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三、健康管理险企标杆——美国联合健康
美国联合健康拥有成功的健康管理经验。美国联合健康业务主要涵盖健康保险业务及健康服务业务，为全美超过 7000 万人提供健康保险领域内的服务。 美国联合健康采取管理式医疗模式，通过保险公司与医院的连接成为利益共同体，根据双方的协议，为被保险人提供医疗服务，以此控制风险，降低赔付成本。
（一）背景：美国的管理式医疗模式
美国的公共医保体系分为为 65 周岁以上的老年人提供医疗保险与为低收入人群、残疾人和儿童提供医疗保险。由于法规的强制性，大部分企业员工医疗保险都由企业员工购买，而一些小企业主或非正式员工则需要自行购买。1973 年，美国国会通过了 “健康维护组织法”，规定商业保险公司能够与独立医生达成协议，为投资者提供健康管理服务。随着该法案落地，管理式医疗逐渐成为美国健康险公司主要的经营模式。
管理式医疗的控费本质在于预付制。在美国的医疗体系中，保险机构、医院、 医生均有动力达成预付制协议。从医方角度，保险公司拥有庞大的客户群体，能够为医院带来稳定的客流，医院 愿意牺牲医疗收入损失换取就诊人数的增加；从保险公司角度，通过预付或按就医人数支付医疗费用，能够固定 就医成本，降低赔付端支出；同时从客户角度，被保人能够以较低的保费获得性价比高的医疗服务。
（二）历史：通过收购实现资源整合
美国联合健康通过并购提升控费能力。美国联合健康成立初期主要开展面向 Medicare 的老年客户提供产品，后续逐步进入药店福利管理业务。公司通过收购医疗健康资源，并运用自身平台进行整合，赋能自身保险业务，在 医疗成本日益增加的背景下保持自身与医疗机构的谈判优势，先进入客户迫切需要且布局难度较低的 PBM 业务， 而后进入开展医疗健康产业的广泛布局，成为美国健康险及健康管理巨头。
（三）业务模式：保险与服务协同构建竞争壁垒
公司形成具有竞争力的四大业务事业部及三大平台子公司。从营收角度，2020 年，公司实现收入 2571.1 亿美元（扣除两大业务板块内部抵消 800.4 亿美元），同比+6%；UnitedHealthcare 业务板块 2008.8 亿美元，同比+4%，为公司主要的营收来源；Optum 业务板块实现收入 1363.1 亿美元，同比+21%。从利润角度，2020 年公司总营运利润为 224.1 亿美元；Optum 实现 100.5 亿美元，同比+7%。各事业部及平台都有庞大的客户群体，公司凭借广泛的医疗网络布局，在与其他健康巨头的竞争中拥有较高的竞争力。
保险行业研究：健康生态铸造医疗险空间
Optum 平台为美国联合健康重要的利润来源。2020 年，美国联合健康 UnitedHealthcare 营收占比为 60%，贡献了 55%的营运利润；Optum 占比仅为 40%，却贡献了 45%的营运利润。
Medicare & Retirement 是 UnitedHealthcare 的主要业务。2020 年业务收入为 558.7、907.6、464.9、77.5 亿美元， 占比 27.8%、45.2%、23.1%、3.9%。其中，联邦医保及退休人员业务五年营收复合增速为 12.8%，高于其他三项业务；该业务占比也从 2015 年的 37.9%提升 7.3pct 至 2020 年的 45.2%，成为联合健康 UnitedHealthcare 业务的主要营收来源。
Employer & Individual：主要为美国雇主及员工提供健康服务或商业健康险。由于美国大型雇主拥有自身 的健康服务体系，因此联合健康主要为他们提供医疗服务，并按月收取一定的管理费；而部分中小型雇主 及自由职业者则购买公司健康险产品，收取保费收入，提供医疗报销及管理服务。
Medicare & Retirement：主要为退休人员提供医疗保险。2020 年，CMS 的保费收入占集团合并收入的 36%。
Community & State：主要为经济困难、医疗条件不足及没有雇主资助的国民，每月从国家计划中收取固定保费。
Global：主要为全球会员提供医疗及牙科福利服务。通过针对当地居民的健康保险计划、护理服务、福利计划以及风险和援助解决方案，为跨国和本地企业、政府、保险公司和个人及其家人提供服务，并每月收取保险费。
Optum（健康服务业务）
OptumRX为营收及利润主要贡献，近年来医疗服务业务高增。2020 年，公司实现营业收入 398.1、108.0、875.0 亿美元，占比分别为 28.8%、7.8%、63.4%；实现营运利润 34.3、27.2、 38.9 亿美元，占比为 34.2%、27.1%、38.7%。2020 年 Optum Health 同 比增长 31.3% 从 2015 年的 20.4%提升至 2020 年的 28.8%。营运利润来看，Optum Insight 运营利润率最高。 2015-2020 年，Optum Health 利润率始终保持在 8%-10%之间；Optum Insight 则均在 20%以上，OptumRx 虽 然营收及利润占比最高，但利润率仅为个位数。
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Optum Health：公司通过当地签约医院为客户提供集慢病管理、住院手术治疗、病后护理全流程化的医疗服务。针对居家患者，公司运用先进的技术方式，实时监测患者的状况。同时，平台通过直接连接消费者、医疗服务提供商、雇主、付款人或政府，实现直接理赔的同时降低赔付成本。目前，该子公司已经服务超 9800 万客户，超 200 家的社区医院以 及超 200 家的流动手术中心，为客户提供性价比高的医疗服务。
Optum Insight：主要为医院系统、医生、卫生计划、州政府、生命科学公司和其他医疗保健组织提供医疗数据系统及数据服务，提高客户的运营效率、降低运营成本、提高产品质量及满足合规要求。Optum Insight 的业务模式与平安智慧医疗、万达信息的健康云和众安科技业务模式相似，通过科技输出获取技术服务费、软件使用费。截止至 2020 年底，公司总共在手订单金额为 202 亿美元。
Optum Rx：主要经营药品福利管理（PBM）业务。Optum Rx 通过医生诊断 数据、体检数据、病患日常数据、用药惯例的大数据分析实现药品管理、强化客户服务体验，最优配置医疗资源。截止至 2020 年，Optum Rx 已经覆盖 6.7 万多家零售药店，组建成了成熟的送药上门服务网络，2020 年管理了 1050 亿美元的药品支出。
两大类业务协同，助力医疗赔付率下降。联合健康 UnitedHealthcare 业务主要做客户获取，为 Optum 导流。同时通过为企业、政府等机构提供服务，获取政府客户资源，也可以为公司其他业务导流。2020 年，两大业务营收抵消项为 800.4 亿美元，占为未抵消前营收总和 3371.8 亿美元的 23.7%，较 2016 年低点提升 3.4pct。2020 年，公司医疗费用为 1954 亿美元，占总营收的 62.0%，较 2015 年的 66.1%，下降了 4.1pct。
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（四）启发：全生命周期的健康管理更适合我国险企发展
我国险企健康生态建设初有成效，能够实现业务协同。医疗服务能够为公司带来更高的客户价值：已使用服务的客户的客均金融合同数为 3.1，高于未使用客户的 2.0；客均 AUM 为 1 万元，高于未使用客户的 5600 元。平安的医疗生态业务助力金融主业获客，每年约 15%-20%的新增客户来源于医疗生态圈的获客。
我国与联合健康的健康生态建设差异明显。目前我国各险企均已开展健康生态的建设、健康管理模式的探索，部分险企已经形成了较为完善的健康生态圈，但与美国联合健康存在产品、盈利模式、运营模式上的差异：1）产品：我国的健康险产品以长期重疾险为主，险企并不会把短期医疗险作为主力产品推动；而联合健康的产品主要为一年期医疗险，大部分为与政府合作的政策管控医疗险；2）盈利模式：我国的险企目前搭建的健康生态并不能为公司带来直接的利润，部分处于亏损状态；联合健康的健康生态能够为公司创造客观的营收及利润，同时公司从 B 端客户获取的大多为固定保费，公司通过优秀的控费能力能够扩大保单的盈利能力；3）运营模式：目前我国险企搭建的健康生态大多仅限于“线上医生+药物+险”，线下就医无法做到有效的控费；而美国联合健康是打通了线下医院及医生网络，通过预付制全程参与客户整个就医过程，实现医疗资源的供给。
医疗保障体制的差异是美国管理式医疗难本土化的本质原因。美国联合健康的成功除了源于公司自身战略方向 准确和优秀的管理能力外，还得益于美国本身的医疗体制。美国管 理式医疗的核心在于保险公司在整个“政府、保险公司、医疗机构、药店、其他医疗机构”构成的医疗生态中 的话语权很强。由于我国拥有覆盖全民的医保、不以盈利为首要目的的公立医院医疗体系、并且商业保险公司在医保中的参与度低，导致我国险企的话语权很弱。因此，我国险企的健康生态建设无法完全复制美国的管理式医疗模式。
全生命周期的健康管理是未来发展方向之一。由于我国医疗体制的因素，通过打通全国公立医院实现成本控费难度较大，而通过日常健康监控，提前发现疾病征兆，降低医疗成本成为可能。动态监控客户健康数据并及时给予提醒，对不同时期客户的生命时期和身体状况能够匹配相应的服务是未来健康管理发展的重要趋势，是未来险企进行健康生态布 局的主要方向。
四、医疗险及健康生态的布局对 NBV 的影响
（一）医疗险对险企 NBV 影响有限
制约医疗险发展的因素为件均及 NBV margin。以医保及公立医院为主体的医疗体制制约着我国商业医疗险件均及 NBV margin 的提升。医保覆盖全民的特性降低了居民对商保的需求，且我国医疗价格较低，使得件均与美国存在较大差距。保险公司很难打通公立医院实现保险的提前介入，导致我国医疗险的价值率一直处于较低水平。
未来医疗险破局之道依然在于控费提价。随着我国药品带量采购、DRG 和 DIP 政策的稳步推进，医保医疗支出的下降有望带动商保赔付的下降。此外，各家险 企目前已逐步尝试与公立医院展开合作，实现医疗费用直付、医疗控费。
但从目前来看，医疗险带动险企 NBV 增长空间有限。预计未来 10 年内，医疗险人均件数在 2019 年 0.45 件/人的基础上翻一番；同时保守预计医疗险的件均将在 5 年内提升至 500 元。由此测算出 2025 年医疗险规模将达到 4821 亿元。未来 NBV margin 将有望提升，但提升幅度有限，保守估计 2025 年医疗险 NBV margin 可达到 10%。由此得出 2025 年医疗险贡献 NBV 增量为 482 亿元。因此，通过生态建设带动医疗险销售短期内并不能为险企带来可观收益。
（二）健康管理着重于客户的维系
健康管理目前难以独立为险企贡献利润。健康管理无法打通医疗机构，就无法获取客户就医数据，仅能通过非就医数据对客户的健康数据进行采集，不仅需要较高的费用投入，且获得的数据对健康管理的参考意义有限，难以实现有效控费。由于险企目前提供的健康管理的就医网络不够广，缺乏就医的灵活性，除非能够提供区别于公立医院 的医疗服务，否则难以成为与保险主业比肩的新的盈利增长点。
险企健康生态布局本质上仍是对客户的全生命周期保险需求的挖掘。目前众多险企依然大力投入健康生态建 设，主要是为了解决保险低频化特点。完善、良好的健康生态能够提高客户对品牌认同感，提高客户黏性，为其他相对高价值、高件均产品导流，充分挖掘客户在整个生命周期中的保障需求，提 高客均价值。
进一步简单测算一个客户全生命周期中的保单需求。乐观估计一个保险意识较强的中产阶级客户 30 岁 -100 岁的潜在保险需求为 1 份重疾险（20 年交，保额 30 万）、1 份长期意外险（保额 100 万）、1 份终身养老险（20 年交，月领 3000 元）、1 份终身寿险（20 年交，保额 100 万）、1 份医疗险（保额 400 万）、1 份短 期年金险（3 年交，年交 10 万）。分别保守估计以上几款产品的 NBV margin 为 80%、50%、50%、50%、 10%、10%，分别选取平安福 21、安心百分百、颐享延年、颐享世家、e 生保 2020、财富金瑞 21 产品为代表， 计算出一个中产阶级客户的保障需求贡献的 NBV 为 53.46 万，家庭需求贡献的 NBV 约 100 万。
险企未来增长空间在于健康生态对客户留存的贡献。众多险企的竞争策略从“增员获客”转向 “存量经营”，一个家庭保险需求的充分挖掘，能够为险企带来非常客观的 NBV，成为未来险企利润及保费增 长的主要动力。随着追求性价比高于追求品牌的保险消费观念的不断增强， 留住客户至关重要，这也是险企加快健康生态布局最现实原因。
五、风险因素
宏观经济下行；健康生态建设进程不及预期
报告链接：保险行业研究：健康生态铸造医疗险空间
（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）
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